Accompagnement et deuil

Le travail de l'Aumônier ne commence ni ne s'arrête aux portes de l'hôpital. Un travail, une relation commencés autour du malade et de sa famille ne peuvent s'interrompre après le décès de celui qui a été suivi durant plusieurs semaines.

Historiquement, depuis la fin du Moyen Age jusqu'au 18ème siècle, le deuil avait une double finalité. D'une part, il contraignait la famille du défunt à manifester au moins pendant un certain temps, une peine qu'elle n'éprouvait pas toujours. D'autre part le deuil avait aussi pour effet de défendre le survivant sincèrement éprouvé contre les excès de sa peine. On lui imposait un certain type de vie sociale, les visites des parents, des voisins, des amis qui leur étaient dues et au cours desquelles la peine pouvait se libérer, sans cependant que son expression ne dépassât un seuil fixé par les convenances.
Ces rites permettaient de faire exprimer l'angoisse et d'orienter vers l'acceptation du deuil. Ils se sont réduits à des formalités dans le temps même où les institutions hospitalières devenaient progressivement des «enclos de mourants», des «points de fixation de la mort». On ne meurt plus en société mais dans une maison spécialisée. On ne vit plus le deuil publiquement mais isolément. Seuls les malades et les vieillards ne peuvent éviter la présence sociale de la mort.

La révolution industrielle, l'urbanisme, la disparition progressive de la famille élargie ont mis fin au deuil collectif. L'assistance aux funérailles se réduit aux proches et aux amis, et aux techniciens des pompes funèbres. Le vécu collectif du deuil est parfois insignifiant, le rite fonctionne à vide. Les condoléances ne sont plus que convenances, formalités qui ravivent la peine. Le deuil public ne met plus la douleur du survivant à l'abri, car le délai de tolérance sociale a disparu, et il ne se limite plus que par des interdits. Louis Vincent THOMAS, dans l'Anthropologie de la mort (PAYOT 1975), souligne cette évolution : «Actuellement, il serait plutôt malséant d'afficher sa peine. Les affligés risquent d'être traités en asociaux puisque leur productivité menace de baisser».

Plus de tolérance envers le désinvestissement affectif que la perte d'un objet d'amour provoque à l'égard des tâches sociales. Le deuil est désocialisé. Le travail sur soi même (le travail de deuil) est une affaire privée qui ne bénéficie plus d'aucun soutien collectif. Porter le deuil devient quelque chose de honteux. La famille ressent comme un échec la disparition de l'un des siens et ne tient pas à exhiber sa douleur. La mort est aujourd'hui obsolète.

Le deuil a un rôle important, il permet aux vivants de se déculpabiliser. En effet, le travail psychologique du deuil ne peut se réaliser que dans le cadre d'une pratique symbolique, étagée sur des gestes codifiés. Le temps du deuil ne doit pas être escamoté. Réussi, le deuil est un atout essentiel pour l'avenir de ceux qui restent. Le terme deuil vient du latin «dolere» qui veut dire souffrir. Il représente cette souffrance morale intense que l'on ressent quand on perd un être cher.

Nous savons que le deuil traduit à la fois l'inadaptation des individus à la mort et le processus de réadaptation qui permet aux survivants de panser leurs plaies.

Dans une problématique d'aumônerie, le travail de deuil s'entend au sens freudien. C'est «l'ensemble des processus psychologiques qui sont mis en train par la perte d'un objet aimé et qui aboutissent couramment à ce que le sujet renonce à cet objet». (BOWLY 1942). Normalement ce travail de deuil conduit à une relance des investissements affectifs sur d'autres objets et à une reprise de la vie sociale. Le travail de deuil est nécessité par le fait que lorsque l'être aimé disparaît objectivement, l'attachement que nous lui portons continue à vivre subjectivement en nous. Notre état interne psychologique doit pouvoir rejoindre, à terme, l'état objectif représenté par l'absence, là où auparavant s'était manifestée la présence.

De nos jours on assiste à une apparente accélération du processus de deuil. Cette non acceptation de la peine est caractéristique de notre époque. Pour la famille, le processus du deuil doit commencer au même moment que celui du malade. Cette attitude, loin d'être mortifère, constitue une mesure préventive pour la santé mentale des futurs endeuillés. Le processus du deuil correspond à des étapes successives dans le temps, superposables aux stades d'évolution par lesquels est passé le mourant. Parallèlement et complémentairement l'aumônier doit accompagner les familles dans leur questionnement au sujet du mourant et faire le lien entre les questions et réponses des uns et des autres. Cette démarche évite les anachronismes, les incompréhensions, ou les trop grands décalages.

Les premiers moments de deuil sont le plus souvent marqués par la détresse physique et psychique.

La première complication se traduit par la temporisation : le délai de retard à entrer dans le travail de deuil. Ainsi, en pratique, la réalité est niée, la douleur est tenue à distance, souvent cachée par la suractivité.

Les réactions somatiques sont celles de toutes les grandes émotions :

• risque de décompensation d'une maladie somatique préexistante,
• crise d'angine de poitrine,
• attaque d'asthme,
• recto colite hémorragique,
• perte de l'appétit, perte du sommeil,
• sensation d'intense fatigue,
• les pleurs (avec le sentiment d'une tension dans la gorge ou d'étouffement).

Cet état de troubles somatiques s'accompagne d'une douleur intérieure qui est souvent vécue dans une atmosphère d'irréalité du monde où tout semble perdre sens.

Cette description somatique correspond au déni (non, ça n'est pas possible... non pas lui) qui prend des formes différentes : la révolte, l'absence étonnante de chagrin.

Tout cela, par des voies apparemment opposées, traduit la même réalité ; il n'est pas vraiment mort. L'endeuillé(e) vit dans le souvenir de celui qui a disparu. Il revoit sans cesse le visage aimé, aidé par des albums de photos, les visites répétées au cimetière, les discussions avec les gens qui l'ont connu. Certains même croient le reconnaître dans la rue ou entendre sa voix. La quantité d'affection qui était réservée au défunt demeure sans objet, mais là où la disparition est survenue, survient un objet imaginaire, élaboré par les ruses de notre psychique. Vivant, il était peut être difficile à vivre ; mort, c'est un être exceptionnel.

On peut retenir de cette phase du deuil que l'endeuillé cherche à prouver une survie à l'objet qui se dérobe en l'installant à l'intérieur de lui même. Et c'est vraisemblablement à cet endroit qu'il faudrait inscrire les croyances multiples en la survie du défunt.

Les questions sur la résurrection se posent avec plus d'acuité : communion des saints, définition du corruptible ou de l'incorruptible. Peut-on communiquer avec les morts ? Que font ils ? Autant de questions que l'aumônier peut s'efforcer d'élucider. Souvent les gens se perdent ou s'égarent dans des spéculations ou des voies sans issue.

Nous entendons par dénégation le «procédé par lequel le sujet, tout en formulant un de ses désirs, pensées, sentiments jusqu'ici refoulés continue à s'en défendre en niant qu'ils lui appartiennent». (Vocabulaire psychanalytique Jean LAPLANCHE et PONTALIS, Edit. PUF).Cette étape est fréquemment accompagnée de culpabilité, car les sentiments que l'on portait au défunt étaient ambivalents, même si nous en avions peu conscience. Si l'endeuillé n'est pas (ou mal) accompagné, il peut se perdre dans tous ces sentiments et la peine devient autopunition. En fait, cette étape est un va et vient entre le principe de plaisir (on ne croit pas à la mort) et le principe de réalité (on s'y soumet).

A l'étape du deuil, dominée par la dénégation succède la période de dépression. Il ne s'agit pas de dépression au sens de la pathologie mentale mais d'un état réactionnel marqué par la perte de l'intérêt pour le monde extérieur et la disparition de la capacité d'aimer.

Il en résulte l'inhibition et l'attirance pour le mort (s'unir au disparu, partager son sort) souvent associées à la culpabilité et à l'hostilité. C'est le noeud même du travail de deuil, à savoir le désinvestissement de l'objet perdu (installer le défunt en nous mêmes, c'est lui accorder une manière de survie). Michel HANUS, dans «la pathologie du deuil», nous donne une description de la pathologie du deuil, qui peut tout à fait être reprise pour une pratique d'aumônerie : «Chacun des souvenirs et des espoirs doit être remémoré puis confronté au décret de la réalité afin d'être désinvesti.

La remémoration seule n'est pas suffisante, elle ne vise qu'à faire revivre le passé, elle rend présent le défunt. Il est nécessaire que chaque souvenir soit associé à l'idée de la disparition (il n'est plus) ce qui entraîne désappointement, tristesse et nostalgie. Certains souvenirs doivent revenir plusieurs fois à la conscience avant d'être abandonnés.»

Cette nécessité du travail de deuil de procéder peu à peu, par petites étapes, rend compte de la durée du deuil.

Ainsi le deuil s'accompagne d'un sentiment de chagrin, d'un affect de peine, modulé et limité. Toute somme d'énergie investie sur la personne aimée et perdue doit, comme toutes les représentations qui lui sont associées, être désinvestie. Celui qui est dans le deuil doit apprendre à porter la douleur (la métaboliser), à porter la réalité de la séparation en revivant ses souvenirs (Michel HANUS).

Ce détachement demande un long travail sur soi même qu'il est difficile de fixer dans le temps. Il est progressif et analytique. Un chagrin excessif peut être une forme de compensation de ce manque d'amour imaginaire. Inversement, une joie de vivre prématurément «dénoncerait» aux yeux des autres ce manque d'amour.

La phase d'adaptation débute quand le sujet endeuillé cesse de se laisser obséder par le «passé-présent» et consent à se tourner vers l'avenir, donc à s'intéresser à de nouveaux objets, se sent capable d'exprimer de nouveaux désirs, d'instaurer de nouvelles relations sociales. Avant de réintégrer la vie, l'endeuillé a parfois besoin de recevoir de l'extérieur la permission de rompre le deuil. La difficulté du deuil en milieu hospitalier est due au manque de prise en charge de la famille endeuillée.

Je voudrais associer à ce travail quelques éléments de travaux de recherche du Dr COLIN MURRAY PARKES, consultant au St Christopher's, sur la prise en charge des endeuillés. Son étude repose sur le suivi du deuil de 181 personnes, durant 20 mois. Au cours de cette étude, la fiabilité d'un questionnaire dégageant les «facteurs de risques» des deuils pathologiques à venir a été largement confirmée.

Voici la traduction de cette liste des facteurs de risques :

• une mort brutale, inattendue, prématurée (un accident mortel, le suicide d'un enfant ou d'un adulte jeune),
• les exigences d'enfants ou de membres de la famille à charge (enfants, vieillards, handicapés),
• le manque d'un parent proche ou l'absence du soutien chaleureux d'une famille. Présence d'une famille qui inhibe les tentatives de deuil, par exemple en cas de mort né ou de mort néonatale,
• existence de problèmes financiers ou de logement,
• absence d'emploi : ceux ou celles qui restent toute la journée à la maison, en particulier les mères de jeunes enfants, ou ceux qui s'occupent de personnes âgées,
• si la personne manifeste très tôt des difficultés d'acceptation d'une mort prochaine, s'accrochant au peu de vie qui lui reste et dépérissant, ou si elle manifeste une colère et une culpabilisation excessive, s'il y a eu des décès répétés,
• si la personnalité est fragile, par exemple des perturbations mentales ou un syndrome dépressif.

Que signifie exactement un deuil pathologique ?

Là encore, les équipes anglosaxonnes ont bien codifié et cerné le problème

• tout d'abord les manifestations classiques de la dépression réactionnelle mais qui sont accentuées et durables : repli sur soi, dépréciation de soi, apraxie, insomnie, crises de larmes, angoisse, voire risque suicidaire (important à dégager),
• ensuite les réactions corollaires de la dépression : consommation médicamenteuse (sédatifs, anxiolytiques, somnifères, antidépresseurs), abus de tabac, d'alcool, de café, de drogues,
• enfin une prestation accrue des soins.

Cette analyse typologique permet un travail de soutien. Les familles peuvent être éventuellement orientées vers des personnes «ressources» ou des organismes d'entraide spécialement conçus à cet effet en fonction des symptômes.

Conférence faite dans le cadre de la formation des Bénévoles à Nîmes. Avec nos remerciements.

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