Les dépendances : facteurs contributifs

Auteur : Dr. Samuel Klopfenstein
Type : Dossier
Thème : Santé & Psychologie
Source : Aimer & Servir
Publié sur Lueur le 17/05/2012

Il dit encore : Un homme avait deux fils. Le plus jeune dit à son père : Mon père, donne-moi la part de bien qui doit me revenir. Et le père leur partagea son bien. Peu de jours après, le plus jeune fils, ayant tout ramassé, partit pour un pays éloigné, où il dissipa son bien en vivant dans la débauche.
Lorsqu'il eut tout dépensé, une grande famine survint dans ce pays, et il commença à se trouver dans le besoin. Il alla se mettre au service d'un des habitants du pays, qui l'envoya dans ses champs garder les pourceaux. Il aurait bien voulu se rassasier des carouges que mangeaient les pourceaux, mais personne ne lui en donnait. Étant rentré en lui-même, il se dit : Combien de mercenaires chez mon père ont du pain en abondance, et moi, ici, je meurs de faim ! Je me lèverai, j'irai vers mon père, et je lui dirai : Mon père, j'ai péché contre le ciel et contre toi, je ne suis plus digne d'être appelé ton fils ; traite-moi comme l'un de tes mercenaires.
Et il se leva, et alla vers son père. Comme il était encore loin, son père le vit et fut ému de compassion, il courut se jeter à son cou et le baisa. Le fils lui dit : Mon père, j'ai péché contre le ciel et contre toi, je ne suis plus digne d'être appelé ton fils. Mais le père dit à ses serviteurs : Apportez vite la plus belle robe, et l'en revêtez ; mettez-lui un anneau au doigt, et des souliers aux pieds. Amenez le veau gras, et tuez-le. Mangeons et réjouissons-nous ; car mon fils que voici était mort, et il est revenu à la vie ; il était perdu, et il est retrouvé. Et ils commencèrent à se réjouir. Or, le fils aîné était dans les champs. Lorsqu'il revint et approcha de la maison, il entendit la musique et les danses. (Luc 15.11-25)

Chacun son truc !

La Bible ne donne que peu d'exemples de dépendances, en dehors de descriptions des effets de l'alcool, notamment dans le livre des Proverbes, en tout cas de situation de dépendance précise à un produit ou à une pratique. Cette parabole servira d'illustration à la réflexion qui suit, on la retrouvera de temps à autre. En effet ce fils prodigue présente une dépendance sexuelle tout à fait caractéristique, puisqu'il va dépenser tout son argent avec les femmes de mauvaise vie. Le DSM IV définit ce type de dépendance comme « des relations sexuelles répétitives impliquant une succession de partenaires que l'individu ne perçoit que comme des objets dont on se sert ». Cette dépendance sexuelle peut être associée à ou induite par la porno dépendance, avec sa forme particulière sur Internet

Mais il existe, bien entendu, de nombreuses autres formes de dépendance. En premier lieu, dépendances à des produits, qui peuvent être illicites (héroïne, haschisch, cocaïne, ectasy pour ne citer que les plus connus), ou licites confirme l'alcool et le tabac (les deux conjugués étant à l'origine de 120 000 morts par an en France) ou encore les médicaments, dont surtout les benzodiazépines qui entraînent des dépendances importantes. Mais aussi dépendances à des pratiques, et tout ce qui dans la vie peut procurer un plaisir peut être à l'origine d'une dépendance. L'éventail est donc très large : achats où l'on achète de manière répétée de nombreux objets inutiles, troubles du comportement alimentaire (anorexie et boulimie qui sont souvent liées), dépendance au jeu (dans les casinos classiques, ou même les jeux plus prolétaires, style Kenzo, Tacotac...), dépendance à Internet ou cyber addiction, où la personne passe plus de quarante heures par semaine à « surfer ». Le sport déclenche la sécrétion d'endorphines et certains, pour « avoir leur dose », s'abîmeront la santé, il peut être associé au dopage, dont on sait qu'il est particulièrement répandu, même dans les circuits amateurs. Dans ce cas le rapport à l'association produit-sport est de nature typiquement toxicomaniaque.

Le travail peut représenter une véritable dépendance (workaholisme) atteignant notamment les ecclésiastiques et les professions libérales (!), les phénomènes religieux paranormaux tels qu'ils existent dans les sectes exercent une véritable fascination et les témoignages d'anciens adeptes montrent clairement qu'à la fois ils rejettent ces milieux où ils ont été laminés sur tous les plans, mais aussi qu'ils gardent une sorte de nostalgie des expériences qu'ils y ont vécues. La musique rock, mais aussi classique, a ses accros on parle même de dépendance au divan psychanalytique, ce qui est paradoxal, puisqu'il devrait plutôt être libérateur qu'asservissant l Et la liste n'est certainement pas close Chacun son truc La plupart des études consacrées aux dépendances se sont intéressées aux toxicomanies, leurs observations et conclusions peuvent être étendues avec très peu d'aménagements à toutes les autres formes de dépendances.

Le plaisir à crédit

Il faut maintenant essayer de définir ce que sont les dépendances, le mot addiction en est synonyme, découle du vieux français avec un détour par l'anglais. L'addiction était l'état dans lequel se trouvait celui qui, ne pouvant plus payer ses dettes. Il devait se livrer corporellement à son créancier, en général le suzerain, ce qui, par un curieux hasard linguistique, décrit particulièrement bien la situation de la per-sonne dépendante. On parle de dépendance quand l'absence d'un comportement, par ailleurs régulier et répétitif, provoque un malaise important ou un état de manque, conduisant inéluctablement à reproduire ce comportement. Ce phénomène intègre trois dimensions : biologique (quand il s'agit d'un produit) avec le phénomène de tolérance c'est-à-dire que le sujet a besoin d'augmenter les doses pour satisfaire son besoin et aussi des phénomènes de sevrage, psychologique car les essais pour contrôler la dépendance s'avèrent infructueux, et sociale car la dépendance impose des sacrifices et des choix qui sont lourds de conséquence sur la vie sociale de la personne, voire même sur la société tout entière.

Ces définitions éliminent le trouble obsessionnel compulsif (TOC) où le comportement compulsif n'apporte pas de plaisir mais a pour seul but de soulager l'angoisse, et aussi, bien sûr les dépendances naturelles (air, eau nourriture, ...).

On distingue classiquement la dépendance physique et la dépendance psychique. Les produits n'entraînant que pas ou peu de dépendance physique (comme par exemple la marijuana) ont à tort une réputation d'innocuité. En effet, la plupart des dépendances se constituent à l'égard d'une pratique et non d'un produit et, dans ce cas, seule la dépendance psychique intervient. Cette dernière est donc la plus importante et la plus grave, et elle est à l'origine de la plupart des rechutes.

Deux notions très importantes sous-tendent l'état de dépendance. Tout d'abord la notion de plaisir. Si quelqu'un fait de tels sacrifices pour consommer un produit ou satisfaire une habitude, c'est qu'il en retire un certain plaisir. Olivenstein disait : « Nous n'avons pas à combattre contre une maladie, mais contre le souvenir embelli d'une expérience de plaisir ». Il est vrai qu'à un certain stade, la recherche du produit pour le toxicomane a uniquement pour but de lutter contre les manifestations physiques du manque, c'est « la galère ». Cependant, le manque même participe à cette expérience du plaisir, en la rendant par contraste d'autant plus forte. Le pire serait le « manque de manque ». Cette alternance manque-plaisir est tout à fait caractéristique de la dépendance.

Deuxième notion, celle de vie à crédit. La personne dépendante sacrifie le long terme au court terme, et rend son avenir de plus en plus improbable pour la satisfaction immédiate de ses pulsions. Elle en paiera les conséquences en termes de santé, d'argent, de vie familiale, de travail, d'insertion dans la société avec marginalisation progressive. Et c'est exactement ce qu'a vécu le fils prodigue qui a sacrifié à sa passion tout son héritage pour se retrouver finalement dans la misère.

Le comment des dépendances

Le Dr Olivenstein disait : « La toxicomanie, c'est la rencontre entre un individu et un produit à un moment donné ». Le sujet rencontre un produit ou une pratique qu'il consomme et dont il obtient un effet bénéfique à court terme. Il recherche ensuite à reproduire, en consommant de manière répétée, les effets bénéfiques et devient dépendant.

Le « comment » des dépendances concerne les causes sociales et collectives. Leur mise en évidence peut donner des orientations préventives, en sachant bien que l'intervention sur l'évolution du corps social est pour le moins aléatoire. Par contre, elles n'auront que peu de retombées thérapeutiques pour l'individu dépendant.

Les facteurs environnementaux sont multiples : chômage, échec scolaire, l'occasion, le phénomène d'intégration à la bande pour les adolescents. Mais leur déterminisme paraît difficile à préciser ; un psychiatre disait que pouvaient devenir toxicomanes ceux qui avaient manqué de tout et ceux qui n'avaient manqué de rien. Certains auteurs, influencés par l'antipsychiatrie, considèrent même que la nature des relations sociales, l'organisation de la société imposent un destin implacable et soumettent certains à la marginalisation, ce qui semble tout à fait contestable, et surtout déresponsabilisant. Plus importants sont les facteurs moraux. La religion n'est plus l'opium du peuple (pour paraphraser Marx), elle a perdu son influence. En poussant la paraphrase au calembour, on pourrait dire que, par contre, l'opium (et plus largement le plaisir) est devenu la religion du peuple. Religion, car sa recherche constitue pour beaucoup le sens de la vie, la raison d'être. Parallèlement ont périclité les valeurs morales et spirituelles. Et de fait, le phénomène des dépendances a effectivement évolué à l'inverse de l'influence des valeurs religieuses. Le vécu du plaisir pour la plupart des contemporains présente, dans son principe, de fortes analogies avec un comportement toxicomaniaque : le plaisir joue un rôle de récompense, d'évasion, il aide à supporter une réalité grise et terne. Et on retrouve cette alternance manque-plaisir dont il était question plus haut : travail-vacances, stress-détente, contrariétés-satisfactions.
Aldous Huxley parle dans « Le Meilleur des mondes » du soma. Il s'agit de la drogue idéale euphorisante, stimulante et calmante suivant la dose, sans effet secondaire physique ou psychologique (pas de vie à crédit). Cette drogue est une véritable institution politique, et Huxley, qui était lui-même consommateur de drogues, considère qu'il s'agit là d'un des instruments de domination les plus puissants : domination par le plaisir et non plus par la peur ou la contrainte. On voit bien que, même si le produit idéal ou la pratique idéale n'ont pas encore été trouvés, la recherche du plaisir joue déjà un rôle analogue dans la société contemporaine, et celle-ci proposera des dépendances de plus en plus fortes, aliénantes et « robotisantes », et dénuées d'effets délétères. Si la société fonctionne de cette manière, il n'est pas sur-prenant qu'émergent et se multiplient les comportements dépendants, qui ne représentent alors qu'une exagération de ce que vit tout un chacun.

Les facteurs distributifs, enfin, sont d'apparition plutôt récente, caractérisés par la grande facilité d'accès à la plupart des formes de dépendance : les drogues peuvent être trouvées même dans les petits villages, Internet est accessible au plus grand nombre ; des publications ou cassettes pornographiques, qui auraient par le passé, conduit leurs auteurs-producteurs en prison, peu-vent être trouvées dans tous les kiosques ou magasins de location vidéo, la nourriture peut être achetée par wagons sans que personne ne s'en inquiète, les machines à sous et différents types de jeux se multiplient et se « prolétarisent », etc.

Le pourquoi des dépendances

Il s'agit d'identifier les mécanismes qui, chez l'individu, génèrent les dépendances, et d'intervenir à ce niveau.

Il faut citer en premier lieu des facteurs neurobiologiques avec le phénomène de la libération des endorphines, morphines naturelles sécrétées par le système nerveux et surtout intervention de la dopamine, neuromédiateur qui intervient le plus dans le phénomène du plaisir. On sait, par exemple, qu'une sensation de plaisir « ordinaire » ne provoque qu'une brève libération de dopamine, alors qu'une injection d'héroïne libère de la dopamine pendant quarante minutes. Il existe aussi probablement un déterminisme génétique, bien étudié dans le domaine de l'alcoolisme. L'étude de ces facteurs peut servir de base à une chimiothérapie.

La psychiatrie propose deux approches essentielles, l'une d'inspiration plus ou moins psychanalytique et l'autre comportementaliste. La première considère qu'il n'y a pas de personnalité type du dépendant et que la dépendance n'est qu'un symptôme parmi d'autres d'un dysfonctionnement plus général de la personne. La drogue (ou la dépendance) n'est pas la blessure, mais la douleur de la blessure.

La famille a une grande importance. La mère est souvent fusionnelle, ou vit sa relation avec l'enfant sur le mode de l'alternance : l'enfant est tantôt tout, tantôt rien, alternativement adoré et rejeté, aimé et détesté. Ce qui peut générer chez l'adulte cette alternance extase-manque qui caractérise les dépendances. Le père doit normalement s'opposer implicitement à la fusion par la relation triangulaire, il tem"père" et représente l'autorité et la loi. Il est bien souvent absent, notamment dans le cas de famille monoparentale, ou ne joue pas son rôle. Cette influence du père est soulignée dans la plupart des publications.

La psychanalyse pure et dure va s'intéresser en plus aux troubles inconscients relevant des différents stades (oral, anal et génital) du développement de la personnalité. Certains parlent également d'une « néo-relation d'objet addictive ». Il s'agit d'une relation passionnelle avec la dépendance qui n'expose pas au risque d'être abandonné par le sujet aimé, contrairement aux relations qu'on peut entretenir avec une personne. Comme souvent, la psychanalyse construit des scénarios et des concepts très brillants sur le plan intellectuel, mais en donnant l'impression que, finalement, la guérison de l'individu passe au second plan. La cure psychanalytique conventionnelle, caractérisée par sa durée et par l'absence de gratification immédiate, semble d'ailleurs tout à fait inadaptée au traitement des toxicomanes, notamment.

L'approche comportementaliste, ou encore cognitivo-comportementaliste ou behavioriste est beaucoup moins ambitieuse sur le plan théorique, beaucoup plus rudimentaire. Elle est qualifiée par certains de « psychiatrie de base, psychiatrie du pauvre ». Dans cette perspective, la dépendance est due à un conditionnement de type pavlovien, à un mauvais fonctionnement des mécanismes mentaux, à l'existence de cercles vicieux qui entretiennent les comportements addictifs ; l'histoire de l'individu n'est pas prise en compte. Deux psychiatres américains, Proshaka et Di Clemente, ont défini un cercle de la dépendance à partir de leur expérience avec les tabagiques ; un tel cercle est en fait applicable à toutes les dépendances. Tout commence par la « précontemplation », stade où le sujet éprouve du plaisir pour telle pratique, mais pense pouvoir arrêter quand il veut. Vient ensuite la « contemplation » : le sujet se rend compte, seul ou à l'instigation de son entourage, qu'il a un problème et que la poursuite de la dépendance va avoir de graves conséquences. Il ne peut plus continuer comme cela, décide d'arrêter, seul ou soutenu par un thérapeute, c'est « l'action ». Cette action est suivie de la « maintenance », c'est-à-dire du maintien de l'abstinence, puis souvent de la « rechute ». Cette rechute est considérée comme la règle et non l'exception, puis le sujet décide à nouveau d'intervenir et retourne à la case « contemplation ». Il y a deux manières de sortir de ce cercle, le premier au stade de contemplation, où le sujet décide que, finalement, il n'a pas envie de s'arrêter, quelles que soient les conséquences, et le deuxième, au stade de maintenance, quand la maintenance se poursuit et laisse progressivement place à une certaine forme de guérison.

La drogue (ou la dépendance) n'est pas la blessure, mais la douleur de la blessure

Il s'agit d'une approche très pragmatique, et la thérapeutique commence généralement avec une évaluation par le sujet de tous les avantages qu'il tire de sa pratique, et de tous les inconvénients présents ou futurs qui en sont la conséquence. Cette évaluation arrive à une sorte de « bilan comptable » positif ou négatif, qui va permettre au patient d'apprécier sa motivation et de la faire évoluer. Et on imagine bien le fils prodigue, assis au milieu de ses porcs, dresser ce type de bilan : « si je rentre chez mon père, je suis obligé de m'humilier et de perdre la face, mais je vais manger et retrouver peut-être progressivement un statut social honorable. Si je reste, mon amour-propre est préservé, par contre je risque de végéter misérablement toute ma vie (qui pourrait se trouver de plus écourtée)... ». Le thérapeute va chercher à mettre en évidence des cercles vicieux (situations, sentiments...) qui conduisent à la répétition du comportement, pour mettre en place des cercles vertueux qui permettront l'évitement. Il analysera les mécanismes mentaux et les pensées qui fonctionnent avant, pendant et après le comportement dépendant, et essaiera de faire avancer le patient dans le circuit de la dépendance, étape après étape.

Cette conception est très dénigrée par la psychanalyse qui considère qu'il s'agit, en somme, d'apprendre à un eczémateux comment ne pas se gratter, plutôt que de soigner son eczéma. Elle est certainement critiquable à bien des égards, mais elle a au moins l'intérêt de se tourner résolument vers l'avenir en évitant un retour chronique sur le passé qui peut devenir malsain, et d'être de ce fait responsabilisante.

Extirper la racine du mal

En dernier lieu, considérons les facteurs spirituels qui ne sont pas les moindres. L'homme est, par nature, esclave du péché. Jean 8.34: Qui se livre au péché est esclave du péché. Tite 3.3 : Nous étions asservis à toutes sortes de convoitises, et bien d'autres textes parlent de cet esclavage, qui est la racine de toutes les dépendances. La dépendance représente la forme évolutive ultime et caricaturale de cet esclavage : absence de liberté, destruction progressive de la personne et de son environnement. Pourquoi certains évoluent-ils jusqu'à ce stade, alors que d'autres, malgré certaines attirances auxquelles ils cèdent plus ou moins, maintiennent un profil « socialement correct » ? Pourquoi Dieu livre-t-Il certains, et pas d'autres, aux penchants de leur coeur, comme cela est mentionné au Psaumes 81.13 et dans le chapitre premier de l'épître aux Romains où cette expression est reprise trois fois ? Il s'agit là certainement de la plus terrible des condamnations qui puisse atteindre un individu sur cette terre : être le jouet sans défense des passions les plus sombres qui bouillonnent dans le tréfonds de son être.

Il est venu proclamer aux captifs la délivrance

Il n'y a pas toujours de réponse à cette question qui relève de la préséance divine. Par contre, à tous, Jésus dit : qu'il est venu proclamer aux captifs la délivrance (Luc 4.29) et que Si le Fils de l'homme vous affranchit, vous serez réellement libre (Jean 8.36). En Lui est la véritable libération de la dépendance, mais surtout du péché. Cette réflexion sur les facteurs contributifs pourrait paraître déresponsabilisante, en laissant entendre que, finalement, les comportements dépendants ne sont que la conséquence de nombreuses causes auxquelles l'individu ne peut pas grand-chose, et dont il est la victime impuissante. Mais la Bible redonne à chacun la responsabilité, non pas de se libérer de sa dépendance, ce qui est très difficile, voire impossible, mais la responsabilité du choix, celui de se lever, comme l'a fait le fils prodigue quand il a compris qu'il était « au bout du rouleau », au fond de la « galère » de retourner dire à son père : J'ai péché contre le Ciel et contre toi. Cela n'exclut pas le recours à certaines techniques qui peuvent participer à la restauration, mais la vraie libération se trouve là, dans la repentance et le pardon.

Plaisir et vie chrétienne

La gestion de la notion de plaisir, qui pose tant de problèmes à la personne dépendante, peut également interpeller les chrétiens. En effet, Dieu nous donne avec abondance toutes choses pour que nous en jouissions (1 Timothée 6.17), il n'est pas inutile de se demander quelle est la place de la recherche du plaisir dans la vie de chacun. S'agit-il d'une préoccupation quotidienne importante ? Se fait-elle sur le mode de l'alternance manque-plaisir : travail-vacances, stress-détente... ? Le plaisir joue-t-il un rôle de récompense, d'exutoire pour aider à supporter une vie qui n'est pas toujours facile ? Ce mode de fonctionnement peut d'ailleurs se retrouver sur le plan spirituel : alternance de hauts et de bas, de moments forts et de déprime, d'exaltation et de découragement. S'il en est ainsi, ce peut être dangereux car, si le plaisir venait à disparaître à la suite de l'une ou l'autre circonstance, ou même de la persécution, tout l'équilibre psychique et spirituel pourrait être menacé.

Il ne s'agit pas de préconiser un nouveau légalisme plus ou moins ascétique, ou comme le propose le bouddhisme, de rechercher une sorte d'indifférence au monde extérieur où toute émotion serait bannie, ou encore d'ignorer que la vie spirituelle est légitimement faite de moments forts et d'autres moins exaltants, mais d'apprendre à vivre dans un état intérieur de contentement qui ne dépend pas des circonstances . C'était l'expérience du psalmiste qui pouvait dire : J'ai l'âme calme et tranquille comme un enfant sevré (Psaumes 131.1-2). L'enfant sevré, privé plus ou moins brutalement de la chaleur et de la sollicitude du sein maternel, aurait bien des raisons d'être mécontent et frustré, il est pourtant calme et tranquille. C'est ce qu'affirme aussi l'apôtre Paul dans l'épître aux Philippiens (Philippiens 4.11) : J'ai appris à être content de l'état dans lequel je me trouve. Que cela puisse être l'expérience de chacun, afin de pouvoir dire avec Asaph, maintenant et plus tard, quelles que soient les circonstances. Quel autre au ciel ai-je que Toi ? Et sur la terre je ne prends plaisir qu'en Toi. Ma chair et mon coeur peuvent se consumer, Dieu sera toujours le Rocher de mon coeur et mon partage (Psaumes 73.25-26).